Adjustment disorder

ภาวะการปรับตัวผิดปกติ (adjustment disorder) เป็นปฏิกิริยาปรับตัวผิดปกติต่อความเครียด (psychosocial stressor) เกิดขึ้นภายใน 3 เดือนหลังจากมีความเครียด และคงอยู่นานไม่เกิน 6 เดือน เป็นการตอบสนองอย่างมีพยาธิสภาพ ไม่ใช่ความผิดปกติทางจิตเดิมที่มีอาการกำเริบ จัดอยู่ในกลุ่มโรคทางจิตเวชที่เป็นแบบ non-psychotic ซึ่งสามารถหายเป็นปกติได้ โดยที่อาการทางจิตเวชมักจะเกิดภายในเวลา 3 เดือนหลังจากมีภาวะความกดดันมากระทบ มีสาเหตุชัดเจนจากภาวะความกดดัน ก่อให้ผู้ป่วยเกิดความเครียด จนไม่สามารถปรับตัวได้อย่างเหมาะสม

สาเหตุ

สาเหตุโดยตรงของโรคนี้ ก็คือภาวะความกดดัน ลักษณะความกดดันจากภาวะจิตสังคมที่พบบ่อย ได้แก่ ปัญหาเกิดจากในครอบครัว หน้าที่การงาน ความสัมพันธ์ระหว่างบุคคล ปัญหาทางด้านการเงิน ความเจ็บป่วยทางกาย หรือทางจิตใจ ตลอดจนการเปลี่ยนแปลงของวงจรชีวิตคนเรา เช่น วัยรุ่น การเริ่มมีประจำเดือนครั้งแรก การแต่งงาน เป็นต้น หรือความกดดันอย่างอื่น เช่น ภัยทางธรรมชาติ ระเบิด สงคราม
              สาเหตุความกดดันอาจมีเพียงอย่างเดียว หรือหลายอย่างประกอบกันก็ได้  ความกดดันอาจเกิดจากครอบครัว ทำให้เป็นปัญหากับบุคคลใดบุคคลหนึ่งในครอบครัว หรือกับทุกคนในครอบครัวก็ได้ หรืออาจเป็นปัญหาของชุมชน โดยกลุ่มคนที่พบสถานการณ์ร่วมกันอาจเกิดปัญหาการปรับตัวได้เช่นกัน เช่น ภาวะสงคราม การอพยพย้ายถิ่นที่อยู่ เป็นต้น 

     ความรุนแรงของเหตุการณ์ไม่สามารถทำนายความรุนแรงของปฏิกิริยายาตอบสนองได้ ผู้ที่มีจิตใจอ่อนแออาจจะมีความผิดปกติอย่างมากต่อความกดดันในระดับต่ำหรือระดับปานกลางในขณะที่ผู้อื่นอาจเกิดความผิดปกติเพียงเล็กน้อยทั้งที่ได้รับความกดดันอย่างรุนแรงและต่อเนื่อง ระดับของการตอบสนองต่อความกดดันของคนเรามิได้สัมพันธ์อย่างตรงไปตรงมากับระดับความรุนแรงของความกดดัน แต่จะเป็นความสัมพันธ์ร่วมกันของปัจจัยต่อไปนี้ 

          1. Stressors คือ ลักษณะของความกดดันที่เป็นสาเหตุให้เกิดปัญหา ความรุนแรงของ stressor ไม่ได้สัมพันธ์กับความรุนแรงของ adjustment disorder 

          2. Situational context คือ สภาวะแวดล้อมขณะนั้นของผู้ป่วย เช่น ขณะตั้งครรภ์ใกล้ คลอด ได้ยินข่าวสามีประสบอุบัติเหตุ

           3. Intrapersonal factors คือ เหตุปัจจัยในตัวผู้ป่วยเอง เช่น นิสัย วิธีการปรับตัว เป็นต้น
บุคคลแต่ละคนจะมีปฏิกิริยาตอบสนองต่อความเครียดไม่เหมือนกัน ความเครียดอย่างเดียวกัน ระดับเดียวกัน บางคนอาจมีปฏิกิริยาต่อความเครียดนั้นอย่างมากมาย แต่บางคนอาจไม่แสดงปฏิกิริยาอะไรเลย ทั้งนี้ขึ้นอยู่กับคุณสมบัติของบุคคลนั้น ๆ เช่น ลักษณะพื้นฐานทางอารมณ์ที่มีมาแต่กำเนิด พันธุกรรม โรคทางร่างกาย ระดับอายุ บุคลิกภาพ เป็นต้น    

การอบรมเลี้ยงดูในวัยเด็กตาม concept ของ Winnicott “GOOD-ENOUGH-MOTHER” การเลี้ยงดูที่ตอบสนองความต้องการของเด็กได้เพียงพอ  จะทำให้เด็กเติบโตและทนต่อความเครียดได้ดี
      โดยเฉเพาะในกลุ่มบุคคลที่มีความผิดปกติทางบุคลิกภาพ หรือมีความผิดปกติทางด้านสมองมาก่อน จะมีความต้านทานต่อความกดดันได้น้อยกว่าคนทั่วไป ทำให้เกิดปัญหาภาวการณ์ปรับตัวผิดปกติได้บ่อยกว่า

ลักษณะอาการ

     เกิดได้กับคนทุกอายุ  มีอาการแสดงออกได้หลายแบบ ได้แก่ ซึมเศร้า วิตกกังวล การเรียนไม่ดี ทำงานไม่ไหว  อาการทางร่างกาย เช่น ปวดหลัง ปวดศีรษะ

     อาการทางคลินิกของภาวะความผิดปกตินี้ มีได้หลายแบบ DSM IV ได้จำแนกออกเป็น 6 กลุ่มย่อย ดังต่อไปนี้ 

          1.Adjustment disorder with anxiety อาการเด่นคือ กระสับกระส่าย วิตกกังวลหงุดหงิด ตึงเครียด และตื่นเต้น  ในเด็กกลัวการพลัดพรากจากผู้ที่ตนเองรัก 

          2. Adjustment disorder with depressed mood อาการที่เด่นเป็น อารมณ์เศร้า เสียใจ และรู้สึกสิ้นหวัง
          3. Adjustment disorder with disturbance of conduct อาการเด่นได้แก่ มีความ ประพฤติที่ละเมิดสิทธิ์ของผู้อื่น ละเมิดต่อผู้ใหญ่ หรือละเมิดต่อกฎเกณฑ์ต่างๆ ตัวอย่าง เช่น หนีโรงเรียน ไม่รับผิดชอบ แสดงความป่าเถื่อน ขับรถอย่างบ้าระห่ำ ใช้กำลังเข้าต่อสู้ ละเลยความรับผิดชอบตามกฎหมาย 

          4. Adjustment disorder with mixed disturbance of emotions and conduct อาการที่ เด่นเป็นอาการ

ต่างๆ ทางอารมณ์ เช่น อารมณ์เศร้า วิตกกังวล และความแปรปรวนของความประพฤติ

           5. Adjustment disorder with mixed anxiety and depress mood อาการเด่นเป็นอาการร่วมกันของอารมณ์เศร้าและอาการวิตกกังวล 

          6. Adjustment disorder unspecified คือความผิดปกติต่างๆ ซึ่งเป็นปฏิกิริยาในการปรับตัวที่ไม่เหมาะสมต่อ psychosocial stressors ซึ่งมิได้จัดระบบไว้เป็น adjustment disorder อย่างเฉพาะเจาะจง ไม่เข้ากับประเภทใดประเภทหนึ่งข้างต้น มีอาการ บ่นถึงอาการเจ็บป่วย ทางร่างกาย แยกตัวจากสังคม ปฏิบัติงานหรือ เรียนได้น้อยลง

ระยะการดำเนินโรค 

               - บางรายมีอาการเพียง 2-3 วัน หรือ 2-3 สัปดาห์ แต่จะไม่นานเกิน 6 เดือน
               - จากการติดตามผู้ป่วยที่เคยได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น adjustment disorder ไป 3-4 ปี พบว่าร้อยละ 25 ที่กลับมาด้วยปัญหาเดิม และในกลุ่มนี้อาจเปลี่ยนแปลงการวินิจฉัยเป็นความผิดปกติอย่างอื่น เช่น personality disorder ร้อยละ 47 และ neurotic disorder ร้อยละ 25

การวินิจฉัย

               A. มีอาการทางพฤติกรรมหรืออารมณ์ภายใน 3 เดือน หลังจากเผชิญกับเรื่องเครียด มีการเปลี่ยนแปลงทางด้านอารมณ์และพฤติกรรมตอบสนองตอบต่อภาวะความกดดันที่ปรากฏชัดเจน (หนึ่งอย่างหรือมากกว่า) ภายใน 3 เดือน นับแต่เริ่มต้นของภาวะความกดดัน

                B. อาการทำให้เกิดผลข้อใดข้อหนึ่งหรือทั้ง 2 ข้อ ต่อไปนี้ 

      1. มีปฏิกิริยามากเกินไปต่อความเครียดนั้น คือ อาการตึงเครียดมากเกินกว่าการตอบสนองต่อภาวะความกดดันตามปกติวิสัย ที่เป็นที่ยอมรับกันทั่วไป

      2. มีความบกพร่องของสังคม อาชีพ การศึกษา คือ หน้าที่การงาน การเรียน การเข้าสังคม
               C. ความผิดปกติที่ตอบสนองต่อภาวะความกดดันไม่เข้าเกณฑ์วินิจฉัยโรคทางจิตเวชใน Axis I อื่นๆ และไม่ใช่การเพิ่มขึ้นของความผิดปกติใน Axis I และ Axis II

               D. ไม่ใช่ bereavement (อาการไม่ใช่เป็นการตอบสนองทั่วไปต่อการสูญเสียบุคคลที่ตนรัก)
               E. เมื่อสถานการณ์ที่ทำให้เครียดหมดไป อาการคงอยู่นานไม่เกิน 6 เดือน
        Acute ถ้ามีอาการน้อยกว่า 6 เดือน  

        chronic ถ้าอาการเป็นมากกว่า 6 เดือน

การรักษา

  เป้าหมายอันดับแรก : ลดอาการของผู้ป่วยและช่วยเหลือให้ผู้ป่วยมีการปรับตัวที่ดีขึ้นอย่างน้อยก็เท่าระดับเดิมก่อนที่จะเกิดปัญหา 

                เป้าหมายถัดไป : ก่อให้เกิดการเปลี่ยนแปลงในวิธีการต่อสู้ปัญหาของผู้ป่วย รวมทั้งเหตุการณ์ และสภาพแวดล้อมถ้าสามารถทำได้

         1. individual psychotherapy เป็น treatment of choice สำหรับโรคนี้โดยค้นหาความหมายของ
stressor มีความสัมพันธ์กับเหตุการณ์ในวัยเด็กอย่างไร ผู้ป่วยใช้กลไกการปรับตัวและแก้ไขปัญหาอย่างไร ต้องระวังเรื่อง secondary gain เพื่อให้ตนเองไม่ต้องรับผิดชอบงานบางอย่าง
             crisis intervention จิตบำบัดแบบสั้นเพื่อให้ผู้ป่วยหายโดยเร็ว โดยใช้เทคนิค supportive technique , suggestion , reassurance , environmental modification , hospitalization ต้องมี flexibility
         2. กลุ่มบำบัด (group psychotherapy) ในกลุ่มผู้ป่วยที่มีความเครียดเหมือน ๆ กัน เช่น กลุ่มผู้ป่วยที่ล้างไตเหมือนกัน กลุ่มผู้ป่วยที่เกษียณอายุราชการเหมือน ๆ กัน ทำให้มีการระบายความเครียด ความเข้าใจและเห็นอกเห็นใจซึ่งกันและกัน
         3. ยา ตามอาการ เช่น ยาลดความวิตกกังวล ยาลดความซึมเศร้าในช่วงสั้น ๆ ก็จะทำให้ผู้ป่วย
คลายกังวลและ ปรับตัวได้เร็วขึ้น

วิธีการรักษาเน้นที่จิตบำบัดแบบประคับประคอง โดยอาศัยขบวนการเหล่านี้ คือ
                1. หาสาเหตุของภาวะความกดดันให้ชัดเจน เข้าใจถึงผลที่เกิดขึ้น รวมทั้งวิธีการตอบสนองของผู้ป่วย

 2. ประเมินระดับความรุนแรงและระยะเวลาความผิดปกติที่เกิดขึ้น 

3.หากพบความผิดปกติทางจิตเวชอื่นๆ ที่เกิดขึ้นให้ทำการรักษา 

4.ประเมินบุคลิกภาพทั้งหมดของผู้ป่วย 

5. ให้ผู้ป่วยเข้าใจและสามารถระบายปัญหาภาวะความกดดันทางจิตใจออกมาได้

6.ให้คำแนะนำหรือกระตุ้นให้ผู้ป่วยมีวิธีการแก้ปัญหาที่ดีขึ้น 

               7. ส่งเสริม ให้กำลังใจ เพื่อให้ผู้ป่วยสามารถเผชิญต่อภาวะความกดดันนั้นได้ 

               8. อาจนำเอาขบวนการรักษาอย่างอื่นมาประกอบการช่วยเหลือ เช่น 

                             8.1 Family therapy ให้สมาชิกในครอบครัวร่วมกันแก้ไขปัญหา

                             8.2Behavior therapy 

8.3 Self help groups ให้มีการทำกลุ่มบำบัดร่วมกันในกลุ่มที่มีปัญหาคล้ายกัน 

  9. กรณีผู้ป่วยมีอาการซึมเศร้า วิตกกังวลสูง อาจพิจารณาให้ยาคลายกังวล หรือยาแก้เศร้า ในระยะแรกเพื่อลดอาการที่เจ็บป่วย ช่วยให้ผู้ป่วยมีความสามารถในการปรับตัวที่ดีขึ้น