โรคซึมเศร้า หรือ ภาวะซึมเศร้ารุนแรง (อังกฤษ:
Major
depressive disorder, Clinical depression, Major depression, Unipolar
depression) เป็นความผิดปกติของจิตใจซึ่งมีลักษณะโดยรวมคือ
มีภาวะซึมเศร้าร่วมกับขาดความเคารพตนเอง รวมทั้งมีภาวะสิ้นยินดี (anhedonia)
คือไม่มีความสนใจหรือพึงพอใจในกิจกรรมที่โดยปกติเป็นที่น่าพึงพอใจ
สาเหตุ
1. ปัจจัยด้านชีวภาพ
1) พันธุกรรม พบว่าพันธุกรรมมีส่วนเกี่ยวข้องสูงในโรคซึมเศร้า
โดยเฉพาะในกรณีของrecurrent depression โดยความเสี่ยงในญาติสายตรงร้อยละ
7
2) Neurotransmitter system ผู้ป่วยมี norepinephrine,
serotoninต่ำลง รวมทั้งอาจมีความผิดปกติของ receptor ที่เกี่ยวข้อง เชื่อว่าเป็นความบกพร่องในการควบคุมประสานงานร่วมกัน
มากกว่าเป็นความผิดปกติที่ระบบใดระบบหนึ่ง
3) Neuroendocrine systems พบมีความผิดปกติในหลายระบบ
ได้แก่
- Cortisol หลั่งมากและตอบสนองน้อยต่อการกระตุ้นด้วย dexamethasone
- Growth hormone หลั่งน้อยกว่าปกติ
เมื่อถูกกระตุ้นด้วย clonidine
- Thyroid stimulation hormone (TSH) หลั่งน้อยกว่าปกติ เมื่อถูกกระตุ้นด้วยthyrotropin releasing
hormone (TRH)
การที่ภาวะซึมเศร้าทำให้การทำงานของ hypothalamic-pituitary-adrenal
axic (HPA- axis) เพิ่มขึ้น ทำให้ระดับ glucocorticoid ในพลาสม่าเพิ่มขึ้น ส่งผลยับยั้งกระบวนการ neurogenesis และ dendritic remodeling ใน hippocampus ทำให้เซลล์บริเวณ hippocampus ทำให้เซลล์บริเวณ hippocampus เกิดการฝ่อลงหรือตายลง
ในแง่ของความสัมพันธ์กับอาการแสดง
คาดว่าในผู้ป่วยโรคซึมเศร้าน่าจะมีความผิดปกติบริเวณlimbic system ซึ่งเกี่ยวข้องกับด้านอารมณ์ ความคิด บริเวณ hypothalamus ซึ่งเกี่ยวข้องกับการควบคุมการหลั่งฮอร์โมนตลอดจน biological
pattern และบริเวณ basal pattern และบริเวณbasal ganglia ซึ่งเกี่ยวข้องกับ psychomotor
activity
2. ปัจจัยด้านจิตสังคม
ผู้ป่วยมักมีแนวคิดที่ทำให้ตนเองซึมเศร้า เช่น มองตนเองในแง่ลบ
มองอดีตเห็นแต่ความบกพร่องของตนเอง หรือ มองโลกในแง่ร้าย เป็นต้น
แต่ละ personality disorder มีความเสี่ยงต่อการเกิด depression พอๆกัน และส่วนหนึ่งของผู้ป่วยมีการสูญเสียบิดามารดาก่อนอายุ 11 ปี
ลักษณะอาการของโรค
ผู้ป่วยโรคซึมเศร้าจะมีอารมณ์ซึมเศร้าหดหู่ หมดความสนุก
หรือหมดอาลัยตายอยาก (Anhedonia) คงอยู่นานตั้งแต่สองสัปดาห์ขึ้นไป โดยมีอาการด้านต่างๆ ดังนี้
การอารทางกาย (Neurovegetative
or Somatic Symptoms) เช่น เบื่ออาหาร นอนไม่หลับ น้ำหนักลด ปวดหัว/ปวดศรีษะ ปวดท้อง อ่อนเพลีย
อาการทางบุคลิกภาพ เช่น มีอาการพูดช้า พูดเสียงเบา คิดช้า
เคลื่อนไหวช้า แยกตัว บางรายมีอาการหงุดหงิด กระสับกระส่าย นั่งไม่ติด
ต้องเดินไปมา
อาการทางความคิด ผู้ป่วยซึมเศร้ามักมีความคิดมองโลกแง่ร้าย วิตกกังวล ขาดสมาธิและความมั่นใจ
ในรายที่มีอาการมากๆ อาจหลงผิดมากจนเข้าขั้นโรคจิต(Psychosis) เช่น
คิดว่าคนอื่นจะมาทำร้ายตนเอง และคิดฆ่าตัวตายได้
ในเด็กและวัยรุ่น อาการแสดงจะแตกต่างจากผู้ใหญ่ โดยเด็กเล็กมักแสดงออกด้วยอาการไม่ยอมไปโรงเรียน กังวลการแยกจากพ่อแม่ (Separation
Anxiety) แต่ในเด็กโตจะมีอาการปวดตามตัว รู้สึกว่าตัวเองไม่เก่ง และตามมาด้วยปัญหาการเรียนสำหรับวัยรุ่นอาจแสดงออกเป็นอารมณ์ฉุนเฉียว แยกตัว
หนีเรียน และรุนแรงจนถึงการใช้ยาเสพติด
ระยะการดำเนินโรค
อารมณ์เศร้าหรือเบื่อหน่ายจะเป็นเกือบทั้งวัน
และเป็นติดต่อกันเกือบทุกวันนานหว่า 2 สัปดาห์ขึ้นไป
การวินิจฉัย
เกณฑ์การวินิจฉัยโรคซึมเศร้า
มีอาการต่อไปนี้อย่างน้อย 5 ข้อ โดยอย่างน้อยต้องมีข้อ 1) หรือ ข้อ 2) หนึ่งข้อ ทั้งนี้ต้องมีอาการต่อเนื่องเป็นระยะเวลาอย่างน้อย
2 สัปดาห์
- ซึมเศร้า ความสนใจหรือความเพลินใจในสิ่งต่างๆลดลงอย่างมาก เบื่ออาหาร หรือน้ำหนักลดลงมากกว่า 5% ใน 1 เดือน
-
นอนไม่หลับ หรือ
นอนมากกว่าปกติ Psychomotor
agitation หรือ retardation (อาการทางจิตประสาท เช่น หวาดระ แวง
เห็นภาพหลอน หรือ หูแว่ว)
- อ่อนเพลีย ไม่มีแรงรู้สึกตนเองไร้ค่า หรือ
รู้สึกผิด สมาธิลดลง ลังเลใจคิดเรื่องการตาย
หรือการฆ่าตัวตาย
อาการเหล่านี้
ทำให้ผู้ป่วยทุกข์ทรมาน หรือทำให้การประกอบอาชีพ การเข้าสังคม
หรือหน้าที่ด้านอื่นที่สำคัญ บกพร่องลงอย่างชัดเจน
การรักษา
1. การรับไว้รักษาในโรงพยาบาล ในรายที่อาการมาก
เช่น กระวนกระวายมาก ไม่กินอาหาร ผอมลงมาก หรือมีความคิดฆ่าตัวตายบ่อยๆ
ให้รับไว้รักษาตัวในโรงพยาบาล ในกรณีที่มีความเสี่ยงต่อการฆ่าตัวตายสูง
ต้องมีผู้ดูแลใกล้ชิดตลอด 24 ชั่วโมง
2. การรักษาด้วยยา การรักษาแบ่งออกเป็น 3
ระยะตามการดำเนินโรค
ก. การรักษาระยะเฉียบพลัน เป็นการรักษาเริ่มตั้งแต่เมื่อผู้ป่วยมาพบขณะมีอาการไปจนถึงหายจากอาการ
คือเข้าสูระยะ remission ยาหลักที่ใช้ในการรักษาได้แก่
ยาแก้ซึมเศร้า ขนาดที่นิยมใช้ในปัจจุบันได้แก่ fluoxetine เนื่องจากมีผลข้างเคียงต่ำ กินเกินขนาดไม่เสียชีวิต เริ่มโดยให้ขนาด 20 มก.กินวันละ 1 มื้อหลังอาหารเช้า
ในกรณีที่ผู้ป่วยมีอาการกระวนกระวาย หรือวิตกกังวลมากร่วมด้วยอาจให้ diazepam 2 มก. กิน เช้า-เย็น ร่วมด้วยในช่วง 2 สัปดาห์แรก
หากมีอาการนอนไม่หลับอาจให้ amitriptyline 10 มก.
หรือ diazepam 2-5 มก. กินก่อนนอน
ในระยะนี้ ยาแก้ซึมเศร้าได้ผลในการรักษาประมาณร้อยละ 70-80
ในผู้ป่วยที่อาการดีขึ้นไม่มากควรเพิ่มขนาดขึ้นถึง 40-60 มก./วัน หากให้นาน 4
สัปดาห์ แล้วยังไม่ตอบสนองอาจเปลี่ยนเป็นยาแก้ซึมเศร้าขนาดอื่น
ผู้ป่วยที่มีอาการโรคจิตร่วมด้วยนั้นการรักษาต้องให้ยารักษาโรคจิตควบคู่กันไป
โดยทั่วไปขนาดไม่สูงเท่าที่ใช้รักษาผู้ป่วยโรคจิตเภท
เมื่ออาการทางจิตดีขึ้นแล้วให้ค่อยๆ ลดยาลงจนหยุดยา
ข. การรักษาระยะต่อเนื่อง เป็นการให้การรักษาต่ออีกประมาณ
4-9 เดือนหลังจากผู้ป่วยหายแล้ว ซึ่งเป็นช่วงเวลาที่ผู้ป่วยเข้าสู่ระยะ recover ทั้งนี้พบว่าหากหยุดการรักษาก่อนนี้ผู้ป่วยมีโอกาสเกิดrelapse สูงมาก เมื่อครบระยะเวลาแล้วให้ค่อยๆ ลดยาลงทุก 2-3 สัปดาห์จนหยุดการรักษา
ขณะลดยาหากผู้ป่วยเริ่มกลับมามีอาการอีก ให้เพิ่มยาขึ้นแล้วคงยาอยู่ในระยะหนึ่ง
เช่น 2-3 เดือนแล้วลองลดยาใหม่
ตารางที่
12.2 ข้อบ่งชี้ในการให้ยาแก้ซึมเศร้าป้องกันระยะยาว
1. มีอาการมาแล้ว 3 ครั้ง
2. มีอาการมาแล้ว 2 ครั้ง ร่วมกับมีภาวะต่อไปนี้
- ประวัติ recurrent major depression และ bipolar
disorder ในญาติใกล้ชิด
- มีประวัติ recurrence ภายใน 1 ปี
หลังจากหยุดการรักษา
- เริ่มมีอาการครั้งแรกขณะอายุยังน้อย (ต่ำกว่า 20 ปี)
- มีอาการที่เป็นเร็ว รุนแรง หรืออันตรายต่อผู้ป่วยมา 2 ครั้ง
ภายในช่วงเวลา 3 ปี
ระยะเวลาให้ยาป้องกันอย่างน้อยควรนาน 2-3 ปี
จากนั้นจึงจะประเมินอีกครั้งหนึ่งว่าสมควรให้ยาป้องกันต่ออีกหรือไม่
ถ้าเป็นมากกว่า 3 ครั้งควรให้นานอย่างน้อย 5 ปี
3. การรักษาด้วยไฟฟ้า (Electroconvulsive
therapy: ECT)ใช้ในผู้ป่วยที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยยา
ทนต่ออาการข้างเคียงของยาไม่ได้ หรือมีความเสี่ยงต่อการฆ่าตัวตายสูง
ได้ผลดีในผู้ป่วยที่อาการรุนแรง เป็นแบบ melancholic หรือมีอาการโรคจิต แต่ ECT ไม่ได้ช่วยป้องกัน recurrenceจึงควรให้การรักษาด้วยยาต่อหลังจากผู้ป่วยอาการดีขึ้น
4. จิตบำบัด ชนิดที่ได้ผลดีใน depressive disorder ได้แก่
1) Cognitive-behavior therapy เชื่อว่าอาการของผู้ป่วยมีสาเหตุจากการมีแนวคิดที่ไม่ตรงตามความเป็นจริง
การรักษา มุ่งแก้ไขแนวคิดของผู้ป่วยให้สอดคล้องกับความจริงมากขึ้น
รวมถึงการปรับพฤติกรรม ใช้ทักษะใหม่ในการแก้ปัญหา
2) Interpersonal therapy เป็นการรักษาที่เน้นปฏิสัมพันธ์ระหว่างผู้ป่วยกับผู้อื่น
มุ่งให้ผู้ป่วยมีการปรับตัวต่อสิ่งแวดล้อมและผู้อื่นที่ดีขึ้น
ไม่เน้นถึงความขัดแย้งในจิตใจ
3) Short-term psychodynamic psychotherapy หลักการเช่นเดียวกับpsychodynamic psychotherapy แต่ระยะเวลาโดยทั่วไปนานไม่เกิน 6 เดือน
ผู้รักษาจะมีส่วนในการช่วยผู้ป่วยสืบค้นถึงความขัดแย้งในจิตใจ แก้ไขโครงสร้างบุคลิก
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น